Эндопротезирование тазобедренного сустава пожилого человека

Эндопротезирование тазобедренного сустава у пожилых



Переломы проксимального отдела бедренной кости составляют от 3,5 до 9,2% от всех переломов костей конечностей [2]. С возрастом эти показатели увеличиваются. Так, в конце прошлого века во всем мире ежегодно зарегистрировалось около 1,3 млн. таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост до 4,5 млн. [2]. Остеопороз и осложнения этого заболевания явля¬ются одной из ведущих причин переломов проксимального отдела бедренного кости у больных старшей возрастной группы [3]. Общие расходы на лечение остеопоротичных переломов в США в 1995 году составили 13,7 млрд. долларов [1]. При неадекватном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости пожилой человек прикован к постели, обостряются хронические заболевания, развиваются гипостатические осложнения. Консервативное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей в 26 – 80% приводит к летальному исходу в ближайшее время после травмы [1, 2]. Различные виды остеосинтеза у престарелых людей не дают желаемый результат в 15 – 70% [1, 5]. Нарушения процессов консолидации переломов развиваются в 22 – 74% [1, 6]. Неудовлетворительные результаты лечения прогрессируют с возрастом [2]. Большинство авторов отмечает значительное снижение летальности при раннем оперативном лечении и предлагают операцией выбора для больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости — эндопротезирование [2]. По данным Самарского бюро МСЭК суммарная реабилитация больных с переломами проксимального отдела бедренной кости при консервативном лечении составляет только 12,3 %, а после эндопротезирования – 34,1% [4]. Это свидетельствует об огромной социальной значимости проблемы.

Цель исследования.
Изучить результаты лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости у больных старшей возрастной группы при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава.
Материалы и методы.

Под нашим наблюдением находилось 236 больных, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости. Мужчин — 111, женщин — 125. Среди лечившихся 171 пострадавший — старше 60 лет. Самому пожилому больному было 94 года. Пациентов от 60 до 70 лет – 84 (49,1% от всех оперированных преклонного возраста); от 71 до 80 лет – 61, соответственно 35,7%, и старше 80 лет – 26 пациентов – 15,2%.

Главной особенностью при лечении больных пожилого возраста было наличие у них сопутствующей патологии, отягощенного анамнеза. Так, патология сердечно — сосудистой системы диагностирована у 139 пациентов (81,3%), из них сочетание обширных инфарктов миокарда с формированием ишемической кардиомиопатии и НК II имело место у 26 больных (15,2%). Нарушения мозгового кровообращения с грубым неврологическим дефицитом отмечены у 17 больных (9,9%), различные формы сердечной аритмии диагностированы в 23 случаях (13,4%). Гипертоническая болезнь различной степени тяжести имела место у 126 пациентов (73,7%). Морбидное ожирение отмечалось у 72 лечившихся (42,1%).

По возможности, мы пытались выполнить операцию в максимально короткие сроки. Так, 22 пострадавших (12,9%) оперированы в течение 12 часов после поступления, 21 пациенту (12,3%) операция выполнена в течение первых суток. 94 больных (54,9%) прооперированы в первые 2-3 сут. и 34 пациента (19,9%) оперированы позже 3 суток. Переломы шейки бедренной кости имели место у 119 пострадавших (69,6%), переломы вертельной области получили 52 пациента (30,4%). Всем больным применяли передне – наружный доступ по Хартману, позволяющий при минимальной травматизации тканей и кровопотере достаточно быстро и удобно ревизовать сустав, удалить поврежденные фрагменты и импланировать эндопротез. Средняя продолжительность операции составила 37,7 ± 8,44 мин. (р. 0,05), средняя операционная кровопотеря – 315,55 ± 33,72 мл (р. 0,05). Дренаж удаляли через 16 – 24 часа. За это время по дренажу выделялось еще 379 ± 42,48 мл крови (р. 0,05).

Абсолютными противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста считали наличие воспалительных очагов как в области планируемой операции, так и в отдаленных участках организма; генерализованную инфекцию; хроническую декомпенсированную сердечно – легочную и почечную недостаточность, (более III степени); любые острые заболевания, ожирение (более III степени), отсутствие самостоятельного передвижения до операции, психические расстройства (старческое слабоумие, и др.). Кроме того, учитывалась возможность ухода и помощи больным после выписки из стационара.



В качестве имплантов для эндопротезирования использовались тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Эндопротез ЭСИ (Россия) применен в 98 случаях, что составило 57,3%, фирмы Zimmer (США) у 70 пациентов, соответственно 40,9% и фирмы De Pue (США) в 3 случаях (1,7%). Бесцементная фиксация компонентов суставов применена при 43 операциях (25,1%), гибридная – у 85 пациентов (49,7%) и полностью цементная в 33 случаях (19,2%). При переломах вертельной области использовались ревизионные ножки (ЭСИ или Вагнера), позволяющие заместить поврежденный фрагмент проксимального отдела бедренной кости и достигнуть стабильной фиксации эндопротеза. Выбор способа фиксации имплантов зависел от степени выраженности остеопороза, характера изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, а также ряда других факторов.

Учитывая характер операции и сопутствующую патологию, обуславливающие высокий риск развития тромботических осложнений и нарушений со стороны системного и центрального кровообращения в послеоперационном периоде и перед операцией, все больные получали по 0,4 мг клексана п/к и соответствующую корригирующую терапию. Дополнительно, с момента поступления в клинику, больные выполняли дыхательные упражнения по оригинальной методике, направленные на повышение устойчивости миокарда и периферического сосудистого русла к гиперкапнии (пятикратные циклы в сутки задержки дыхания по три в цикле под самостоятельным контролем). Операция выполнялась под субдуральной анестезией на уровне LI-II с введением 3,0 мл 0,5% раствора наропина. Для поддержания адекватной оксигенации проводилась инсуффляция 100% О2. Интраоперационный мониторинг имел рутинный характер: контроль степени седации по Ремсэй, оценка сенсорной и моторной (по Бромейджу) блокад, гемодинамического профиля и оксигеностатуса. В послеоперационном периоде продолжалась инфузионная, корригирующая терапия и усиленная гепаринизация под контролем показателей биохимической коагулограммы).

Результаты и обсуждение.

Особенностью раннего послеоперационного периода было то, что больные, оперированные позже 3-х сут. с момента поступления, гораздо сложнее и длительнее адаптировались к ходьбе на костылях и обслуживанию себя, чем пациенты, оперированные в течение первых суток после травмы. Так, из 43-х больных, оперированных по экстренным показаниям в первые сутки после травмы, 38 без посторонней помощи ходили на костылях и обслуживали себя уже к 8,42 ± 2,35 сут. после операции. Из группы больных, оперированных в течение первых 3-х суток и позже, период адаптации к ходьбе и самообслуживанию продолжался в среднем до 12,51±2,92 сут (р. 0,05). Кроме того, осложнения застойного характера (пневмонии, динамическая кишечная непроходимость, нарушения мочеиспускания), имевшие место у 17 пациентов (9,9%), практически во всех случаях отмечены при поздних операциях. Осложнений гнойно – воспалительного характера в раннем послеоперационном периоде не наблюдали. Тромботические осложнения имели место у 4 пациентов пожилого возраста (2,3%), которые заключились в тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии с благоприятным исходом у двух пациентов и с летальным исходом также у двух пациентов (1,2%). Оба летальных исхода имели место у больных, оперированных на 5 и 7 сут. с момента травмы. У остальных больных тяжёлых, нарушений кровообращения в послеоперационном периоде не отмечено.

Анализу отдаленных результатов были подвергнуты данные обследования 95 пациентов, оперированных в срок от 6 мес. до 4 лет. В анализируемую группу вошли 59 женщин и 36 мужчин в возрасте от 62 до 81 года. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по шкале Харриса для тазобедренного сустава (1969). При этом хорошие и отличные результаты (более 80 баллов) отмечены у 31 пациента (32,6%). Удовлетворительные результаты (70 – 79 баллов) имели место у 68 больных(71,6%), и неудовлетворительные результаты (менее 70 баллов) диагностированы у 2 пациентов (2,1%). Установлено, что в период от 6 мес. после операции и позже умерло 14 человек. Причина смерти не была связана с травмой и выполненным хирургическим пособием.

Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста является высокоэффективным методом, однако имеет ряд существенных особенностей. По сложившейся практике, пожилых больных с переломами проксимального отдела бедренной кости крайне неохотно госпитализируют в стационары, а тем более оперируют. Такая практика обрекает больного на обездвиживание, развитие гиподинамических осложнений, несращение перелома и, зачастую, к летальному исходу. Использование в качестве лечебного пособия различных видов остеосинтеза, даже современными металлоконструкциями, также зачастую приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Принципиальным моментов в послеоперационном периоде является ранняя активизация больного одновременно с коррекцией нарушений гомеостаза и профилактикой осложнений, связанных с наличием сопутствующих заболеваний.


Клинический пример 1.

Больной М. 77 лет, поступил на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 25.01.2007 г. Д-з: Медиальный перелом шейки левой бедренной кости. 25.01.2007 операция – тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом гибридным фирмы Zimmer (VerSys ET, + ZCA) (США). Послеоперационный период протекал гладко. Больной адаптирован к самостоятельной ходьбе на костылях, в т.ч. по лестнице. Осмотр через 2,5 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит с дополнительной опорой на трость. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности имплантов нет. Оценка по шкале Харриса – 84 балла (Рис. 1).

Клинический пример 2.

Больная Т. 73 лет, поступила на лечение в ортопедическое отделение ОКБ г. Саратова 03.04.2007 г. Д-з: Межвертельный перелом правой бедренной кости, перелом малого вертела со смещением отломков. 04.04.2007 операция – тотальное эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом цементным ревизионным фирмы ЭСИ. Послеоперационный период протекал гладко. Больная адаптирована к самостоятельной ходьбе на костылях. Осмотр через 2 года после операции. Жалоб не предъявляет. Ходит без дополнительной опоры. Движения в суставах удовлетворительные. На рентгенограммах признаков нестабильности нет. Оценка по шкале Харриса – 86 баллов (Рис. 2).

Выводы:

1. У пациентов пожилого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости оптимальным лечением является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Отказы в госпитализации и оперативном лечении таких больных должны быть строго мотивированы. 2. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненное в ранние сроки (оптимально первые сутки с момента травмы), позволяет активизировать пострадавших, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и адаптировать больных к самостоятельной и активной жизни на достаточно длительный период.

Источник: http://www.doctor-slobodskoy.ru/article/endoprotezirovanie-tazobedrennogo-sustava-u-pozhilyh.html

Осложнения после замены тазобедренного сустава у пожилых

Пожизненные общие рекомендации после эндопротезирования тазобедренного сустава

Эндопротезированием тазобедренного сустава называют замену поврежденного элемента сустава. Для этого применяются специальные имплантаты. Эндопротезы могут потребоваться по самым разным причинам (травмы и заболевания тазобедренного сустава). После эндопротезирования тазобедренного сустава необходимо следовать определенным рекомендациям.



Операция по замене изношенного сустава

Причины протезирования

Самыми распространенными причинами, по которым могут потребоваться эндопротезы, являются:

  1. Запущенные и тяжелые стадии ревматоидного артрита.
  2. Травмы шейки бедра (чаще всего переломы).
  3. Развитие дисплазии тазобедренного сустава.
  4. Наличие асептического некроза головки, что называется аваскулярным некрозом.
  5. Тяжелые стадии коксартроза.

Необходимость в эндопротезе может возникнуть в связи с посттравматическими последствиями (например, артроз).

Жизнь пациента после эндопротезирования, как правило, меняется: появляется ряд рекомендаций, которые больной должен строго соблюдать. После эндопротезирования возникают некоторые ограничения, пациенту необходима специальная лечебная гимнастика.

Первое время больной вынужден ходить на костылях. Сколько времени потребуется на восстановление?



Послеоперационный период и полное восстановление зависят от возраста пациента, его общего состояния и множества других факторов. Для того чтобы не возникли осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача.

Упражнения после операции по восстановлению тазобедренного сустава должны выполняться строго под наблюдением квалифицированного специалиста. Жизнь с новым режимом позволит ускорить процесс восстановления. Ходить без помощи костылей пациент сможет гораздо быстрее.

Боли после эндопротезирования, как правило, имеют ярко выраженный характер. Самостоятельно предпринимать какие-либо меры ни в коем случае нельзя, в противном случае можно спровоцировать серьезные осложнения.

Особенности современного эндопротеза тазобедренного сустава

На сегодня ортопедия значительно преуспела в своем развитии. Особенностью современного эндопротеза является сложная техническая конструкция. В протезе, который отличается бесцементной фиксацией, имеются следующие элементы:

Отличием эндопротеза цементной фиксации является цельный вертлужный элемент (чашка и



Из чего состоит протез сустава

). Каждый отдельный элемент имеет свои размеры. Хирург должен подобрать и установить размер, который идеально подойдет пациенту.

Типы фиксации эндопротезов тазобедренных суставов имеют следующие различия:

  1. Цементная фиксация.
  2. Бесцементная фиксация.
  3. Гибридный вид фиксации протеза.

Отзывы о каждом отдельном протезе достаточно разные, поэтому перед заменой тазобедренного сустава рекомендуется собрать как можно больше информации.

Эндопротез тазобедренного сустава может быть:

Применение того или иного протеза зависит от количества заменяемых элементов. Узлом трения называется осуществление взаимодействия в искусственном суставе. Как долго может прослужить эндопротез тазобедренного сустава? Это будет зависеть от типа и качества материала, применяемого в узле трения.

Когда пациент нуждается в эндопротезировании тазобедренного сустава?

Основными показаниями к хирургическому лечению являются результаты клинико-рентгенологических исследований и симптомы, которыми сопровождается заболевание. Симптомы, на которые жалуется пациент, это один из наиболее значительных факторов, указывающих на необходимость в операции.

В некоторых случаях, несмотря на то что коксартроз находится на одной из последних стадий развития (об этом свидетельствует рентгенологическое исследование), пациента практически ничего не беспокоит. Необходимости в хирургическом вмешательстве может не быть.

Как проводятся операции эндопротезирования тазобедренного сустава?

Операция по замене тазобедренного сустава проводится двумя бригадами (операционной и анестезиологической). Операционная бригада действует под руководством высококвалифицированного оперирующего хирурга.

Место, где делает разрез хирург для замены сустава



В среднем операция по замене эндопротезом тазобедренного сустава занимает 1,5-2 часа, при этом пациент находится под воздействием спинальной анестезии или наркоза. Для того чтобы исключить инфекционные осложнения, необходимо внутривенное введение антибиотика.

Процесс реабилитации после операции

После эндопротезирования пациент еще некоторое время находится в реанимационном отделении, под пристальным наблюдением врачей. В течение 7 дней больному продолжают вводить антибиотики и препараты способные предотвратить свертывание крови. С целью зафиксировать определенное расстояние между ногами устанавливают подушку. Ноги при этом должны быть в отведенном положении. Температура после операции по замене тазобедренного сустава часто бывает нестабильной, поэтому врачи тщательно следят за этим.

Сколько времени займет восстановление после эндопротезирования тазобедренного сустава? Это предугадать невозможно. Для того чтобы ускорить процесс реабилитации, необходимо тщательно соблюдать все рекомендации врача.

Пожизненные рекомендации, которые нужно соблюдать после эндопротезирования

Пациенту рекомендуется двигаться уже на следующий день. Не вставая с пастели, пациент может садиться и даже заниматься лечебной гимнастикой. Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава, которые больной выполняет на первом месяце после операции, являются максимально простыми.

Для того чтобы полностью восстановить подвижность, над тазобедренным суставом необходимо постоянно работать, соблюдая при этом все рекомендации лечащего врача. Помимо ЛФК, пациенту назначается дыхательная гимнастика.



В большинстве случаев уже на третий день реабилитации больной может ходить, применяя при этом костыли и полагаясь на помощь специалиста. Через сколько дней можно снять швы? Это зависит от того, как быстро пациент идет на поправку. В среднем швы снимают черездней после операции по замене тазобедренного сустава.

Как жить после выписки из больницы? Многие задаются вопросом: как жить после возвращения домой? В больнице пациент постоянно находится под наблюдением медперсонала, который контролирует весь процесс реабилитации. Жизнь с эндопротезом тазобедренного сустава несколько отличается от привычной жизни. Как уже говорилось, для того чтобы восстановить подвижность, над тазобедренным суставом необходимо постоянно работать.

Больной должен как можно больше ходить, не допуская при этом сильного переутомления. Большую роль в процессе реабилитации играет ЛФК, все упражнения должны быть одобрены лечащим врачом. После выписки из больницы больной может посещать специальные центры, где с ним будут работать квалифицированные инструкторы по ЛФК.

Сколько времени может занять нахождение в больнице? Это зависит от общего состояния пациента. В среднем на первичное восстановление организма уходитдней.

Вернувшись домой, больной должен понимать, что если он не будет ходить и усиленно работать над тазобедренным суставом, то процесс восстановления может значительно затянуться.



Советы, которым нужно следовать после выписки из больницы

Для того чтобы после операции не возникли серьезные осложнения, после выписки домой больной должен соблюдать ряд рекомендаций:

  1. Очень важно не допускать полного сгибания тазобедренного сустава.
  2. Когда больной сидит, колени не должны находиться на одном уровне с бедрами. Для того чтобы колени были ниже, рекомендуется сидеть на подушке.
  3. Больному нельзя перекрещивать ноги, в каком положении он бы ни находился.
  4. Вставая со стула, необходимо следить за тем, чтобы спина при этом была ровной.
  5. Ходить на костылях необходимо столько, сколько рекомендовал лечащий врач.
  6. В первые дни ходить следует только под контролем специалиста.
  7. Обувь должна быть на низкой подошве, ходить в ней должно быть максимально удобно.
  8. Посещая врача, важно сразу ставить его в известность о том, что тазобедренный сустав является искусственным.
  9. После операции необходимо не только работать над искусственным тазобедренным суставом (ходить, выполнять специальные упражнения и пр.), но и следить за общим состоянием организма. В том случае, если в области бедра часто стали возникать болевые ощущения (что сопровождается повышенной температурой тела), необходимо обратиться к лечащему врачу.

Возможно, от многих рекомендаций со временем можно будет отказаться. Как правило, это зависит от того, как быстро пациент идет на поправку. Часто на реабилитацию бывает достаточно 7-10 месяцев.

Дополнительная информация

Как вы понимаете, у эндопротеза тазобедренного сустава, как и у любого механизма, существует свой срок эксплуатации. Постепенно протез изнашивается, ходить с ним возможно до 15 лет. То, как быстро протез выходит из строя, в основном зависит от того, каковы условия его эксплуатации. Активные виды спорта человеку с искусственным тазобедренным протезом противопоказаны.

Занимаясь лечебной физкультурой в домашних условиях, больной должен понимать, что несоблюдение правил может привести к осложнениям. Упражнения должны быть достаточно просты в выполнении. Нельзя допускать излишнюю нагрузку на организм.

Если при выполнении упражнения больной почувствовал боль и дискомфорт в области бедра, необходимо отказаться от занятий.



Операция замены тазобедренного сустава (эндопротезирование): кому нужно делать эту операцию, сколько она стоит и как проходит

Эндопротезирование тазобедренного сустава — оперативное вмешательство, которое проводят при выраженном нарушении его функции: при его высокой изношенности, а также при травмах. Кому необходимо проходить такую операцию? Сколько она может стоить? Как проходит это оперативное вмешательство? На все эти вопросы вы найдете ответы в нашей статье.

Быстрый переход к разделам статьи:

Кому показана операция Мифы об эндопротезировании Виды операции Какие бывают эндопротезы Сколько стоит такая операция Как проходит процедура по замене сустава Как жить дальше после операции?

Кому показана операция

Операция по замене сустава чаще всего проводится при таких заболеваниях и состояниях, как:

фото протеза тазобедренного сустава

деформирующий остеоартроз тазобедренного сустава (коксартроз);


  • асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК);
  • дисплазия тазобедренного сустава;
  • последствия травматических повреждений тазобедренного сустава;
  • перелом шейки бедренной кости.
  • Оглавление:

    Каждый описанный выше диагноз еще не является абсолютным показанием к операции: в каждом конкретном случае этот вопрос решается после тщательного осмотра и обследования больного лечащим врачом.

    Что касается артроза тазобедренного сустава, то операцию эндопротезирования (ЭП) обычно проводят в далеко зашедших стадиях заболевания (при 2-3 степени болезни), а также при упорных и сильных болях в суставе, в том числе в покое, со снижением которых обезболивающие средства уже не справляются.

    Мифы об эндопротезировании

    Существуют распространенные заблуждения об этой операции, «благодаря» которым многие люди относятся к оперативным вмешательствам предубежденно или оценивают их не совсем точно. Постараемся эти мифы развеять.

    Миф №1: эту операцию нужно делать только в самом крайнем случае

    Многие больные артрозом тазобедренного сустава (коксартрозом) откладывают проведение эндопротезирования до последнего, собираясь проходить ее только в том случае, если полностью лишатся возможности ходить. На самом деле, это — не лучшая стратегия. Оттягивая приход к хирургу, такой пациент совершенно напрасно продолжает испытывать боли в суставе, которых можно было бы избежать, сделав операцию раньше.

    Кроме того, когда человек с данной болезнью не спешит на операцию эндопротезирования тазобедренного сустава (которая уже давно необходима), он этим затягиванием только ухудшает течение болезни. В это время заболевание продолжает негативно влиять на здоровье человека и с каждым днем усиливается, тем самым удлиняя сроки реабилитации и возвращение к здоровой жизни.

    

    Миф№2: для полного выздоровления достаточно просто пройти такую операцию

    металлический стент и суставная головка протеза

    На самом деле это далеко не так. Коксартроз или другое заболевание, из-за которого необходимо делать такую операцию — это заболевание не только бедренной кости, но и всего сустава и даже организма в целом.

    За счет того, что пациент щадит больную ногу и меньше ей пользуется, мышцы бедра и связки сустава слабеют, атрофируются, плотность костной ткани уменьшается (то есть развивается остеопороз), и так далее.

    Поэтому для выздоровления требуется комплексный подход, когда за операцией следует грамотно подобранная программа реабилитации, лечебной физкультуры, физиотерапии и других методов лечения, которые помогают пациенту быстрее встать на ноги и снова почувствовать себя здоровым.

    Миф№3: эндопротез может быстро выйти из строя, и тогда придется повторять всю процедуру сначала

    Это тоже далеко не всегда соответствует действительности. Поскольку эндопротезирование тазобедренного сустава — непростая операция, все протезы делаются с расчетом на максимальную долговечность и работоспособность.

    

    Протезы выполняются из высококачественного пластика, керамики или металла, благодаря чему срок службы эндопротеза составляетлет, и, если все в порядке, лишь по истечению этого срока проводят повторную операцию по замене эндопротеза. А у пожилых пациентов, благодаря такого большому сроку работы протеза, в повторном оперативном вмешательстве часто не возникает необходимости.

    Виды эндопротезирования

    В настоящее время проводится три разновидности данной операции: замена поверхностей тазобедренного сустава (ТС), установка частичного протеза и полный (тотальный) протез.

    Замена поверхностей ТС

    При этом виде оперативного вмешательства хирургическое воздействие на область сустава минимально (по сравнению с другими способами). Из вертлужной впадины тазовой кости удаляется хрящевая прослойка, которая заменяется специальным искусственным суставным ложем.

    Что касается бедренной кости, но ее головка определенным образом обтачивается, после чего на нее одевают особый металлический колпак. Благодаря таким изменениям суставные поверхности костей заменяются на искусственные, и скольжение между этими частями становится близким к идеальному.

    Частичное протезирование

    полное и частичное эндопротезирование тазобедренного сустава

    Такая операция затрагивает больше тканей, но и проводится она при более тяжелых случаях заболевания, когда процедура по замене поверхностей сустава уже не будет достаточно надежной.

    

    При этом виде оперативного вмешательства головка бедренной кости уже не обтачивается, а полностью удаляется. Кроме того, частично также удаляется и шейка бедренной кости, а вместо этих удаленных тканей устанавливается искусственное суставное ложе и также искусственный аналог головки бедренной кости с металлический или керамической суставной поверхностью.

    Особый штифт внедряется в тело кости, и благодаря этому конструкция обладает высокой прочностью. Как это выглядит, можно увидеть на рисунке.

    Полное, или тотальное, эндопротезирование

    Эта операция — наиболее радикальная из всех перечисленных, но при этом очень эффективная. Суть ее заключается в том, что при ней происходит полная замена тазобедренного сустава. С тазовой кости удаляются остатки хрящевой ткани, и на ее место устанавливается новое — керамическое или металлическое — суставное ложе.

    Другая часть искусственного сустава состоит из металлического штифта высокой прочности, который выполнен из титана, нержавеющей стали или других металлов, и суставной головки, которая может быть также как из металла, так и из высококачественной керамики. Металлический штифт внедряется в бедренную кость и закрепляется там, обеспечивая надежность и устойчивость всей конструкции, а головка протеза крепится уже непосредственно к нему.

    Какие бывают виды эндопротезов

    фото керамического протеза сустава бедра

    

    Поскольку все люди разные, с разными размерами и комплекциями, то все составляющие такого искусственного эндопротеза — штифт, головка сустава, суставное ложе — подбираются индивидуально для каждого пациента. Существует около двухсот различных составляющих такого протеза. Их подбор проводит врач в процессе обследования пациента и подготовки его к такой операции.

    Кроме того, эндопротезы изготавливаются из разных материалов — металла, керамики и высококачественного пластика (полиэтилена). В зависимости от того, какому пациенту, какого возраста и с каким образом жизни проводят операцию эндопротезирования, эти материалы могут комбинироваться друг с другом в различных сочетаниях.

    Так, для пожилого пациента, у которого физические нагрузки на ногу невелики, могут быть установлены протезы, в которых одна часть сустава — например, суставное ложе — изготовлено из пластика, а другая — из металла. Такое сочетание позволяет сильно увеличить срок работы эндопротеза.

    А если же операция проводится молодому больному, у которого физические нагрузки на суставы были (и будут в последующем) достаточно большими, то стратегия подбора протеза будет совсем другой. Такому пациенту обычно останавливается эндопротез, в котором обе составные поверхности изготавливаются из керамики, или же обе части выполнены из металла. Подобные протезы тазобедренного сустава будут более жесткими, но при этом они смогут прослужить длительное время даже при высоких физических нагрузках на ноги.

    Сколько стоит такая операция

    Цена эндопротезирования бедра состоит из двух составляющих: стоимость самого протеза и стоимость операции вместе с пребыванием в стационаре.

    

    Цена эндопротеза может различаться в зависимости от заболевания: так, эндопротез для оперативного лечения коксартроза может стоить дороже, чет протез, который требуется, пример, при переломах шейки бедра и других заболеваниях.

    Вообще же стоимость протеза сустава составляет отдо 100 тысяч рублей и более (в среднем по Москве на начало 2013 года). Стоимость самой операции вместе с пребыванием в стационаре, реабилитацией и т.д. составляет от 20 до 70 тысяч рублей и выше.

    Таким образом, стоимость операции по типу «все включено» (мы говорим о первичном тотальном эндопротезировании) может составлять от 50.000 до 350.000 рублей — при проведении такого хирургического лечения в клиниках и больницах города Москвы.

    Если же не очень доверяете отечественным специалистам, вы можете пройти подобное оперативное вмешательство в лечебных учреждениях других стран — Турции (от 10.000 до 15.000 евро), Израиле (от 15.000 до 20.000 евро) или в Германии (от 17.000 до 23.000 евро).

    Как проходит операция

    Длительность операции обычно составляет от 45 минут до 3 часов. В зависимости от того, какое именно эндопротезирование проводится — тотальное или частичное — длительность процедуры может меняться. Операция проводится как под полным наркозом, так и под спинно-мозговой анестезией.

    Для того, чтобы пациент смог начать пользоваться суставом в полном объеме как можно скорее, уже на 1-3 сутки после операции начинают выполнять очень легкие упражнения лечебной гимнастики для тазобедренного сустава, которые постепенно усложняют и увеличивают нагрузку на оперированную ногу. Как правило, через сутки после операции пациент уже может садиться на кровати.

    

    Обычно спустя 1-2 недели после проведения эндопротезирования, если все прошло без осложнений, пациент выписывается из стационара. К этому сроку он уже может вставать с постели и начинать аккуратно ходить, а также способен при помощи костылей подниматься и спускаться по лестнице.

    Как жить дальше после операции?

    Разумеется, выписка из больницы не означает, что лечение и реабилитация при этом останавливается. Лечащий врач готовит для пациента программу реабилитации, состоящую из нескольких этапов, в ходе которой больной словно бы заново учится ходить и пользоваться новым суставом, учиться двигаться и восстанавливать нагрузки на ноги.

    При этом возвращение к привычной для пациента жизни с полноценной нагрузкой обычно происходит через 2-3 месяца — при условии, что он следует всем рекомендациям врача. В некоторых случаях, в том числе при пожилом возрасте пациента, срок восстановления функций сустава в полном объеме может занимать до полугода.

    Читайте также отзывы пациентов об эндопротезировании тазобедренного сустава.

    Осложнения после замены тазобедренного сустава

    Эндопротезирование суставов является серьезной операцией, после которой у пациента могут возникать осложнения. С каждым годом медицинские технологии в Израиле развиваются и совершенствуются, а риски снижаются. Тем не менее, пациенты должны получать полную информацию о возможных осложнениях.

    

    Общие осложнения

    Во-первых, осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава могут быть общими. К числу таких патологий относятся аллергические реакции на анестезию или сердечные приступы. Современные хирургические технологии и препараты, применяемые в ортопедии, сводят подобные реакции к минимуму.

    Тромбоэмболия

    Во-вторых, тромбоэмболия. Чтобы избежать такого осложнения, лечащий врач подберет один из коагулянтов. например, фрагмин, клесан, варфарин. Антикоагулянт препятствует свертываемости крови. Многие полагают, что они делают ее более жидкой, но на самом деле они просто не дают образовываться тромбам.

    Чем опасны тромбы? Такая серьезная операция, как замена тазобедренного сустава, обычно предполагает, что человек на некоторое время теряет подвижность. Значит, кровь начинает застаиваться, появляется дополнительный риск появления тромбов. Самые распространенные области формирования патологии – это голени. Когда тромбы отрываются, они могут попадать в любые органы и ткани, в том числе и в легкие, что может привести к летальному исходу. Именно поэтому профилактике тромбоэмболии при ортопедических операциях в Израиле уделяется повышенное внимание.

    Инфекция

    К числу возможных осложнений относится инфицирование. Чтобы избежать осложнений подобного рода, пациентам после оперативного вмешательства назначаются антибиотики. Вероятность получить инфекционное осложнение после установки эндопротеза весьма небольшая. Чтобы избежать подобных проблем, перед установкой эндопротеза рекомендуется вылечить зубы и другие хронические заболевания.

    Вывих эндопротеза

    Практически любой пациент, которому заменили бедренный сустав, может столкнуться с вывихом эндпротеза, поэтому в первые несколько недель после вмешательства необходимо проявлять особую осторожность. После вмешательства врач обязательно предупредит о необходимости избегать чрезмерного скручивания или сгибания прооперированного бедра.

    

    Осложнений подобного рода проще избежать, чем заниматься их лечением. Снизить риск вывихов поможет ношение особой конструкции, которая называется «брейс». Это устройство необходимо для того, чтобы ограничить излишнюю амплитуду движений сустава. К сожалению нет 100% гарантии того, что вы не получите вывих. Однако, чем быстрее восстановятся ваши мягкие ткани, которые помогают удерживать сустав на месте, тем больше вероятность того, что вы не столкнетесь с подобной травмой. Обычно мягкие ткани приходят в норму примерно через 3 месяца после операции.

    Если вывих все-таки произошел, необходимо немедленно обратиться к специалисту-ортопеду (либо в клинику, где вам провели эндопротезирование, либо в пункт скорой медицинской помощи). Посредством несложного вмешательства врач поставит головку искусственного тазобедренного сустава на место.

    Изнашивание или расшатывание имплантатов

    9 из 10 человек, прошедших эндопротезирование тазобедренного сустава в Израиле, не имеют проблем с имплантатом в течение 10 лет и дольше. После этого срока эндопротез может расшататься или износиться, соответственно, потребуется ревизионное протезирование тазобедренного сустава. Современная медицина усиленно работает над задачей увеличения срока службы суставных эндопротезов. Некоторые современные искусственные суставы имеют срок службылет.

    Травматизация нерва или сосуда

    При любом оперативном вмешательстве можно получить подобную травму, и установка эндопротеза тазобедренного сустава не является исключением. Характерным симптомом такого повреждения может стать онемение нижней конечности. В настоящее время риск подобных повреждений сводится к минимуму.

    Разная длина ног

    У пациентов, имеющих в анамнезе старые переломы шейки бедренной кости, которые не срослись надлежащим образом, нога со стороны патологии может укорачиваться. Выровнять ее можно оперативным путем, но это не всегда возможно. Дискомфорт устраняют с помощью набоек или подкладок в обувь.

    Замена тазобедренного сустава

    На сегодняшний момент эндопротезирование тазобедренного сустава является самым эффективным методом хирургического лечения таких серьезных патологий, как запущенный артроз или перелом «шейки бедра». По статистике, в проведении операции по замене тазобедренного сустава нуждается 0,2-3% людей на популяцию, однако в некоторых случаях получается обойтись длительным консервативным лечением.

    Какие протезы самые лучшие?

    Некоторые пациенты, обращаясь к врачу, сразу говорят о необходимости установки конкретного протеза, объясняя это прочитанными отзывами. Однако надо понимать, что выбор конкретного имплантата зависит от индивидуальных особенностей. К примеру, если повреждения распространены только в небольшой зоне, то полная замена тазобедренного сустава оказывается не нужной, и достаточно поставить однополюсный протез, заменяющий лишь головку сустава. Кроме того, длительность эксплуатации и отсутствие осложнений в большей степени зависят от того, насколько качественно была проведена операция, а не от выбранного имплантата.

    Особое внимание стоит обратить на выбор производителя. Казалось бы, чем выше стоимость протеза, и известнее фирма, продающая его, тем он надежнее и лучше. Однако следует вспомнить случай с компанией DePuy (является членом концерна Johnson&Johnson), работающей уже более 100 лет, которая выпустила новый вертлужный компонент структуры металл-металл в 2003 году. Его начали активно использовать при операциях в Европе, которых было проведено более 90 тысяч, однако уже в ближайшие два года 4% пациентам Великобритании потребовалась вторичная замена сустава из-за чрезмерной изнашиваемости данного компонента. В других странах количество таких неблагоприятных исходов также описывалось 3-8%.

    Выбирая конкретный протез, не надо гнаться за именем производителя и новыми технологиями, поскольку они еще не настолько проверены и надежны.

    Цементная или бесцементная фиксация?

    Вторым вопросом является тип фиксации протеза, которая может быть цементной и бесцементной. В принципе, его решение определяет в некотором смысле и выбор протеза. К примеру, при бесцементной фиксации используются ножки особого сплава – раньше это был литой титан, затем кованый титан-алюминий с добавлением ванадия, а сейчас ванадий заменили ниобием. Бесцементное эндопротезирование рекомендовано молодым людям, у которых здоровая костная ткань, однако недостатком такого типа фиксации является ограничение нагрузок на прооперированную конечность первые два месяца.

    Цементная фиксация показана пожилым людям, у которых костная ткань уже не такая крепкая из-за естественного остеопороза. Ранее при таких операциях использовались металлические ножки, однако они оказались весьма хрупкими (0,03% поломок), поэтому на сегодняшний момент используются сплавы из кобальта (60%), хрома (20%) и молибдена (5%) плюс дополнительные элементы, увеличивающие прочность протеза.

    Осложнения после замены тазобедренного сустава

    Ежегодно по всему миру проводятся десятки тысяч таких операций, и медикам удается снизить до минимума послеоперационные риски, однако они все же существуют. По статистике, осложнения происходят в 4,32% случаев с поправкой на 1%, и самыми частыми являются такие:

    • гнойно-воспалительные процессы, обусловленные заражением сустава и действием инфекции – 1,37%;
    • вывих головки эндопротеза, связанный с некачественным имплантатом или несоблюдением правил реабилитации – 1,93%;
    • перипротезные переломы (разрушение кости в области компонентов эндпротеза) – 0,19%;
    • послеоперационные невриты – 0,49%;
    • тромбоэмболия легочной артерии (неизлечимое осложнение, которое заканчивается летальным исходом) – 0,31%.

    Как показывает практика, данные осложнения встречаются в несколько раз чаще при вторичном эндопротезировании, т.е. замене протеза ввиду его изнашиваемости. Это объясняется повышенной сложностью проведения данных операций. И хотя ежегодно многие люди абсолютно нормально переносят их переносят, они всегда связаны с рисками и даже смертельной опасностью, поэтому лучше не запускать болезнь до состояния, когда возможно лишь хирургическое лечение.

    О том, как проводится замена тазобедренного сустава в Европе, и об особенностях этой операции рассказывается в видео.

    Эндопротезирование суставов, остеоартроз лечение, остеопороз лечение, коксартроз лечение,

    Эндопротезирование сустава или артропластика – это хирургическая операция, в ходе которой разрушенные болезнью части сустава заменяются искусственными. Эти искусственные части называются термином эндопротез. Замена изношенных частей сустава новыми приводит к:

    • полному устранение боли в суставе или ее значительному ослаблению
    • улучшению подвижности в прооперированном суставе

    Эндопротезирование суставов в его современном виде с успехом применяется во всех развитых странах с начала 70-х годов ХХ века. Только в США ежегодно проводится более 300 тысяч операций по эндопротезированию тазобедренного сустава.

    Медицина накопила колоссальный опыт практического применения эндопротезирования суставов. Были существенно усовершенствованы конструкции эндопротезов, которые в настоящее время представляют собой сложнейшие в техническом отношении устройства. Изготовление качественных эндопротезов под силу лишь наиболее развитым государствам: США, Великобритании, Германии. Наибольшие успехи достигнуты в эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов, хотя операции возможны и на других суставах.

    Показания к эндопротезированию

    Правильно определить показания к эндопротезированию может только квалифицированный травматолог-ортопед. Как правило, основными причинами, заставляющими отказываться от консервативного лечения в пользу эндопротезирования, являются:

    • интенсивная боль, с трудом поддающаяся контролю путем приема больших доз обезболивающих препаратов
    • значительные затруднения в самообслуживании больного из-за сильного ограничения подвижности в суставе

    Еще одним показанием к эндопротезированию тазобедренного сустава являются переломы и ложные суставы шейки бедренной кости у пожилых пациентов.

    Конструкция эндопротезов

    За более чем 30-летнюю историю конструкция эндопротезов претерпела существенные изменения. Современный эндопротез состоит из высокопрочных и биоинертных металлических и полимерных частей (иногда — из керамики), форма которых в известной степени повторяет форму сустава, в который планируется установить эндопротез.

    В здоровом суставе человека трение происходит между суставными хрящами. В исскуственном суставе трущиеся поверхности чаще всего изготавливаются из:

    • металлического сплава и высокопрочного полимера, называемого полиэтиленом высокого давления (пара трения «металл — пластик»)
    • керамики (пара трения «керамика — керамика»)
    • металлического сплава (пара трения «металл — металл»)

    На сегодняшний день наиболее распространенной парой трения является «металл — пластик». Эта комбинация материалов обеспечивает длительное функционирование сустава, однако имеет недостаток: износ пластика. Микрочастицы пластика, попадая в окружающие сустав ткани, способствуют постепенному расшатыванию компонентов эндопротеза. Со временем, это приводит к необходимости повторной операции по замене исскуственного сустава.

    Пара трения «керамика — керамика» лишена этих недостатков, однако имеет и свои: недостаточную механическую прочность и сложность изготовления. По этим причинам такие эндопротезы применяются значительно реже.

    Наиболее совершенной комбинацией сегодня считается пара трения «металл — металл». Высочайшая прочность сочетается в ней с минимальным износом. Это гарантирует наибольший срок службы таких эндопротезов (до 20 лет и более).

    Существует два типа фиксации эндопротезов внутри организма: цементная и безцементная. В первом случае части сустава крепятся к костям при помощи специального высокопрочного полимера, именующегося не вполне удачным термином костный цемент. Во втором случае поверхность эндопротеза еще на этапе его изготовления покрывается специальным материалом, к которому как бы «прирастают» окружающие его кости.

    Оба способа фиксации обеспечивают надежное крепление эндопротеза. Тем не менее считается, что более молодым и физически активным пациентам лучше подходят безцементные эндопротезы, тогда как пожилым – цементные. Не следует забывать, однако, что на выбор эндопротеза оказывает влияние множество других факторов, поэтому правильно подобрать тип эндопротеза может только врач.

    Срок службы эндопротеза

    Эндопротез, как и любая механическая конструкция, подвержен износу. Срок его службы в определенной степени зависит от нагрузок, испытываемых им в процессе эксплуатации. Очевидно, что чем моложе пациент, и чем более активный образ жизни он ведет, тем интенсивнее будет происходить износ исскуственного сустава. И наоборот, в пожилом возрасте, когда физическая активность уменьшается, срок службы эндопротеза увеличивается. Как правило, при соблюдении рекомендаций врача более 95% эндопротезов нормально функционируют в течение 15 лет, а в отдельных случаях — более 20 лет.

    По прошествии этого времени вероятность механического разрушения эндопротеза или его расшатывания в кости (нестабильности) существенно возрастает. Как правило, это проявляется болью в области сустава. В такой ситуации требуется повторная операция эндопротезирования (так называемая ревизия), в ходе которой нестабильный эндопротез заменяется новым.

    Таким образом, только пожилые пациенты могут избежать повторной операции (ревизии). У людей среднего и, в особенности, молодого возраста, в будущем практически неизбежно возникнет необходимость ревизионного эндопротезирования. Об этом необходимо помнить.

    Осложнения эндопротезирования

    Как любая операция, эндопротезирование сустава может сопровождаться развитием осложнений. К счастью, сегодня частота их невелика.

    Существует два наиболее опасных осложнения эндопротезирования:

    • Инфекционный процесс в области эндопротеза (частота 0,5-2%)
    • Тромбоэмболия легочной артерии (смертельное осложнение, частота менее 0,05%)

    Инфекция в области эндопротеза — грозное осложнение, лечение которого является сложным, длительным и дорогостоящим. В большинстве случаев, инфекционный процесс удается остановить только после удаления эндопротеза.

    Для предотвращения этого осложнения используют сильные антибиотики — лекарства, убивающие микробов, которые могут попасть в рану в ходе операции эндопротезирования. Обычно, антибиотики назначают перед операцией и продолжают вводить в течение суток после нее.

    Важно знать, что риск развития инфекции в некоторых ситуациях может существенно повышаться. Например, если пациент страдает ревматоидным артритом и постоянно принимает гормональные препараты, то риск развития инфекционных осложнений у него намного выше, чем у «средне-статистического» больного остеоартрозом. Степень риска можно прогнозировать только после тщательного обследования пациента.

    Тромбоэмболия легочной артерии — самое тяжелое осложнение эндопротезирования, приводящее к смерти. Спасти пациента в случае возникновения тромбоэмболии очень сложно.

    Причина этого осложнения кроется в том, что после эндопротезирования у больных резко повышается способность к образованию тромбов. Один из таких тромбов может оторваться от стенки кровеносного сосуда и пройти с током крови в легкие. В результате этого нарушается процесс поступления кислорода в организм и пациент погибает.

    К счастью, современная медицина располагает широким арсеналом высокоэффективных лекарств, предотвращающих развитие тромбоэмболии. Всем больным после эндопротезирования вводят специальные лекарства, «разжижающие» кровь (антикоагулянты). В результате этого тромбы не образуются и опасность возникновения тромбоэмболии резко уменьшается. Обычно, антикоагулянты пациент принимает в течение 2-3 недель после операции.

    Существуют и другие, куда менее опасные осложнения, о которых подробно говорится в разделах, посвященных эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов.

    Альтернативы эндопротезированию сустава

    Существуют следующие альтернативные эндопротезированию операции при остеоартрозе сустава:

    • Артроскопический дебридмент
    • Околосуставая остеотомия
    • Артродез. Кости, образующие сустав, хирургическим путем сращиваются друг с другом. В результате этого боль исчезает, однако вместе с ней полностью исчезает и подвижность в суставе. В настоящее время этот способ лечения в развитых странах практически не используется.

    Эндопротезирование тазобедренного сустава

    Наибольшее количество операций по эндопротезированию приходится именно на тазобедренный сустав.

    В ходе операции разрушенный болезнью тазобедренный сустав безвозвратно удаляется из организма. После этого на его место устанавливается эндопротез.

    В течение 4-6 недель после операции в области эндопротеза формируется плотная капсула, которая не позволяет эндопротезу вывихиваться. До этого момента существует риск вывиха эндопротеза. С целью предотвращения этого осложнения, пациент в первые 6 недель после операции должен соблюдать следующие ограничения:

    • не сгибать прооперированную ногу в тазобедренном суставе более 90 градусов
    • лежать в постели только на спине или здоровом боку с подушкой между ног
    • не поворачивать прооперированную ногу носком стопы внутрь

    Как правило, через 6 недель эти ограничения снимаются и пациент постепенно возвращается к привычной жизни. После эндопротезирования тазобедренного сустава рекомендуется ограничить поднятие тяжестей, бег, приседания.

    Более подробную информацию об особенностях эндопротезирования тазобедренного сустава Вы можете получить у своего лечащего врача.

    Эндопротезирование коленного сустава

    В техническом отношении эндопротезирование коленного сустава является более сложной операцией, чем замена тазобедренного сустава.

    В процессе эндопротезирования с помощью специальных инструментов разрушенные части коленного сустава удаляются, а ось ноги выравнивается. Далее устанавливается эндопротез, повторяющий форму нормального коленного сустава.

    Главным отличием эндопротезирования коленного сустава от операций на других суставах является необходимость регулярной разработки движений в прооперированном суставе. Эта процедура начинается уже на первые сутки после эндопротезирования и продолжается на протяжение не менее 3-4 недель после нее.

    В первые дни после замены сустава разработка движений вызывает боль, поэтому пациенту вводят обезболивающие препараты, облегчающие проведение этой процедуры. Разработка движений в прооперированном суставе нужна для того, чтобы в последующем пациент мог безболезненно сгибать ногу более, чем на 90 градусов.

    В зависимости от особенностей эндопротезирования коленного сустава, полная нагрузка на прооперированную ногу разрешается через 4-6 недель. До этого времени пациент должен ходить с костылями.

    Реабилитация после эндопротезирования

    Как правило, больные начинают ходить при помощи специальной рамки («ходунков») уже на следующий день после эндопротезирования сустава. В первые 2-3 дня пациент ходит по палате, затем постепенно увеличивает продолжительность прогулок. Приблизительно через 5-7 дней вместо ходунков больной начинает использовать костыли. В течениедней после замены сустава больной находится в стационаре. За это время рана заживает и больной выписывается домой. К моменту выписки пациент уже уверенно ходит с костылями.

    Дома больной продолжает ежедневно выполнять физические упражнения, которым его обучил лечащий врач. Также, большинство пациентов продолжает принимать разжижающие кровь препараты, так как риск тромбозов сохраняется в течение 3-4 недель после эндопротезирования.

    Ходьба с полной нагрузкой на ногу разрешается через 1-1,5 месяца после цементного эндопротезирования и через 2-2,5 месяца после безцементного. Общий срок реабилитации зависит от возраста пациента и особенностей эндопротезирования. В среднем, он составляет около 3-4 месяцев. Спустя это время большинство пациентов возвращается к нормальной жизни.

    Отметим, что мы считаем противопоказанными любые физиопроцедуры на прооперированную область: электрофорез, магнит, УВЧ, прогревания, грязелечение и т.п. Эти воздействия ни коим образом не способны улучшить функционирование исскуственного сустава и не должны использоваться в любые сроки после операции.

    Смотрите также

    Замена тазобедренного сустава отзывы после операции

  • Замена тазобедренного сустава
  • Замена тазобедренного сустава фото
  • Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава дома
  • Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава форум
  • Операция по замене тазобедренного сустава видео
  • Ушиб тазобедренного сустава у пожилых
  • Операция по замене тазобедренного сустава
  • Реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава видео
  • Комплекс упражнений после эндопротезирования тазобедренного сустава
  • Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава дома
  • Упражнения после эндопротезирования тазобедренного сустава

  • Источник: http://systawy.ru/lechenie/oslozhnenija-posle-zameny-tazobedrennogo-sustava-u.html